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sábado, 07 de janeiro de 2006

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Mastectomia Profilática: o sentimento e a razão.

 

Jorge Villanova Biazús*

Resumo:

È realizada uma revisão , baseada no artigo pioneiro de Hartmann e colaboradores que lançou um novo enfoque sobre o controverso tema da " Mastectomia Profilática" na prevenção do Câncer de mama; mostrando uma dramática redução de 90% no Risco Relativo de desenvolver câncer de mama. O assunto é revisado observando aspectos da exposição e determinação do risco de desenvolver câncer de mama , bem como , a forma de interpretar os resultados publicados de modo  a compreender a magnitude risco e o potencial de beneficio associado à intervenção proposta para sua redução.

 

MASTECTOMIA PROFILÁTICA: o sentimento e a razão.

Após anos de opiniões desencontradas e conclusões lastreadas em impressões  pessoais, sobrevivendo à margem da ciência e não em evidências provenientes de dados submetidos à análise estatística, foi divulgada em janeiro de 1999 no conceituado New England Journal of Medicine uma análise informativa onde Hartmann e colaboradores demonstram uma redução dramática da incidência  de câncer de mama em mulheres submetidas à mastectomia profilática.

Com os resultados deste estudo, a Mastectomia Profilática surge para a prática clínica, como o único procedimento capaz de reduzir drasticamente a ocorrência de câncer de mama. Além disto, a pesquisa evidenciou, pela primeira vez, uma redução de mortalidade na ordem de 90%.

Apesar do método ter sido aplicado a pacientes com risco presumido segundo o Gail Model, antecedendo o conhecimento do envolvimento dos genes BRCA1 e BRCA2 como fator preditivo de suscetibilidade ao câncer de mama (o  que poderia selecionar melhor as candidatas à Mastectomia Profilática), mesmo assim proporcionou uma redução de 90% na incidência e na mortalidade por câncer de mama.

Pode-se analisar a Mastectomia Profilática – ou, preferentemente, a Terapia de Substituição Glandular, uma denominação mais apropriada e menos agressiva - como uma medida eficiente de prevenção do câncer de mama, apesar do grande número de pareceres desfavoráveis à sua inclusão ao rol das opções terapêuticas para mulheres em risco.

Estas opiniões contrárias ao procedimento cirúrgico, parecem considerar apenas a contabilidade final do número de mamas removidas pelo número de mortes evitadas, porém deveriam estimar também o número de cânceres evitados. Hartmann e colaboradores (1999) ao publicarem os resultados da mastectomia profilática como uma redução no risco relativo (RRR), relataram uma redução da incidência de câncer de mama de aproximadamente 90% entre mulheres com risco moderado ou com alto risco.

Questiona-se se seria esta a melhor forma de expressar este dado? O risco relativo permite ao leitor julgar a magnitude da associação, porém não expressa as implicações clínicas destes  achados,  pois não fornece a estimativa de quantas mulheres precisariam ser tratadas para evitar um desfecho ruim. Esta distinção  pode fazer diferença no manejo destes casos,  visto que a forma de relatar os resultados, se em Redução de Risco Relativo (RRR) ou em Número de Tratamentos Necessários  (NNT) tem diferentes pesos nas decisões  terapêuticas. O NNT torna clara a proporção de casos tratados desnecessariamente e magnifica as diferenças entre os grupos de risco moderado e alto risco, conforme demonstram as tabelas 1 e 2.

Tabela 1. Redução de Risco Relativo (RRR)  e Número de Tratamentos Necessários (NNT) para os desfechos de câncer de mama e morte no grupo de alto risco submetidas à mastectomia profilática. (Adaptado de Hartmann e cols., 1999.)

Risco e Desfecho

Desfecho sem Mastectomia

Desfecho com Mastectomia

Redução Absoluta de Risco (RAR)*

Redução de Risco Relativo (RRR)

Número Necessário   Tratar (NNT)

CA MAMA

0.175

0.014

0.161

0.920

6

MORTE

0.049

0.009

0.040

0.816

25

*  A   RAR é obtida pelo cálculo dos desfechos sem tratamento menos os desfechos com tratamento, e a RRR é calculada como  a RAR dividida pelos desfechos sem tratamento e o NNT é obtido dividindo 1 pela redução absoluta de risco.

Tabela 2. . Redução de Risco Relativo (RRR)  e Número de Tratamentos Necessários (NNT) para os desfechos de câncer de mama e morte no grupo de risco moderado submetidas à mastectomia profilática. (Adaptado de Hartmann e cols., 1999.)

Risco e Desfecho

Desfecho sem Mastectomia

Desfecho com Mastectomia

Redução Absoluta de Risco (RAR)*

Redução de Risco Relativo (RRR)

Número Necessário   Tratar (NNT)

CA MAMA

0.088

0.009

0.079

0.898

13

MORTE

0.024

0.000

0.024

1.000

42

*  A   RAR é obtida pelo cálculo dos desfechos sem tratamento menos os desfechos com tratamento, e a RRR é calculada como  a RAR dividida pelos desfechos sem tratamento e o NNT é obtido dividindo 1 pela redução absoluta de risco.

Observando estes dados  constata-se que seria  necessário realizar 6 mastectomias profiláticas em pacientes de alto risco para evitar um caso de câncer, mas no grupo de risco moderado seriam necessárias 13 cirurgias para prevenir um  caso. Os resultados mostram também que para evitar uma morte por câncer de mama é necessário um grande número de mastectomias profiláticas pois poderia ser preveni 1 morte a cada 25 procedimentos, ou seja, 96% das cirurgias seriam desnecessárias quando considera-se a mortalidade como desfecho principal.

Mas será correto analisar esta questão apenas observando a mortalidade como desfecho principal? Como avaliar o impacto do diagnóstico e tratamento do câncer de mama na qualidade de vida da mulher de  risco elevado ?

A relevância, nestes casos, de se considerar o câncer de mama como a causa, ou não, da morte destas pacientes, parece diminuída frente ao enfrentamento de um diagnóstico de câncer e ao seu tratamento que, mesmo em casos de bom prognóstico, agrega morbidade muito maior do que a cirurgia de substituição glandular que, tecnicamente, é um procedimento simples e seguro.

A mama é um ícone da identidade feminina, representa na esfera afetiva, elementos ligados à projeção da imagem e à auto-estima, portanto, todo o ato que deliberadamente agride o órgão, tem reflexos que transcendem primariamente à cirurgia. É bem estabelecida a íntima relação entre forma e função, e sempre que é quebrada a harmonia dos elementos, pode-se prever conseqüências na resposta afetiva agregada aos valores estéticos e funcionais.

Assim, todo ato médico invasivo sobre as mamas deve ser precedido pela compreensão de pelo menos dois conceitos fundamentais: a patologia cirúrgica da mama com as técnicas de tratamento e o valor simbólico conferido ao órgão mama.

Sendo um órgão de múltiplas funções (Quadro 1) é imperativo que no planejamento de  uma intervenção cirúrgica sejam considerados como cada função poderá ser afetada e como minimizar o dano estético, sensorial e funcional.

Caixa de texto: ·        Nutrição
·        Área de estímulo erógeno
·        Compor a imagem feminina

 

Quadro 1: Funções atribuídas à  Mama:

 

 

Levando em conta esta multiplicidade funcional temos que muitas são as possibilidades de imputar perda funcional de maior ou menor grau e, sendo assim, torna-se mais saliente o planejamento pré-operatório das intervenções de substituição glandular.

A Mastectomia Profilática, embora seja um procedimento de concepção simples apresenta dificuldades técnicas que requerem soluções bastante elaboradas visando alcançar os objetivos da cirurgia: remover todo o tecido mamário e reparar o volume e forma da mama através do emprego de próteses ou retalho miocutâneo. È um procedimento eletivo, de caráter terapêutico e estético associados, que requer planejamento minucioso para que os objetivos propostos sejam atingidos.

  As funções básicas da mama, estão associadas ao processo reprodutivo da nossa espécie  através da amamentação - nutrindo a sua prole - e da composição da imagem feminina - como ícone de identificação e expressão da sexualidade. Quando a cirurgia de substituição glandular é realizada após a constituição da família, quando a função de nutrir não mais é desejada, pode então ter a capacidade de preservar e até melhorar aspectos ligados à imagem.

Retirar da mulher com alto risco a ansiedade da incerteza e exorcizar o fantasma do câncer, poderá melhorar significativamente a qualidade de vida de quem conviveu, sentiu e sofreu , o drama do câncer de mama na família.

Quem seriam as potenciais candidatas a cirurgia de substituição glandular?

Quadro 2: RISCOS  ASSOCIADO COM HISTÓRIA FAMILIAR DE CÂNCER DE MAMA

 

RISCO DURANTE A VIDA

RISCO ABSOLUTO (%)

RISCO RELATIVO

População em geral

1:12

8

1

Um parente em primeiro grau afetado (mãe, irmã ou filha) após os  55 anos

1:8

12

1.6

Um parente em primeiro grau afetado (mãe, irmã ou filha)entre 45-55 anos

1:6

18

2.3

Um parente em primeiro grau afetado (mãe, irmã ou filha) antes dos 55 anos

1:3

30

3.8

Um parente em primeiro grau com câncer de mama bilateral

1:2

50

6.4

 

Primeiramente, pode-se analisar o risco associado à história familiar do câncer de mama: observa-se que, considerando somente o perfil de risco familiar, identificamos faixas de risco crescente atingindo até 50% de risco absoluto (Quadro 2). Como tranqüilizar aquela mulher, filha de portadora de câncer antes dos 55 anos. Como será viver com uma situação de 1/2 ou 50% de risco absoluto de vir a ter câncer de mama? Como racionalizar e conviver com chances de um evento que representa um desfecho com um potencial de produzir dor, sofrimento e morte? O destino decidido ao acaso, a vida e a morte embaralhadas, como em uma roleta russa?! E quando se analisa que mesmo as faixas de risco mais baixo, 20% de risco absoluto na estatística do cotidiano, correspondem à mesma chance de colocar uma bala em um revólver de 5 tiros, girar o tambor e disparar!!! A matemática parece simples: em 80% das vezes nada vai acontecer, porém se testemunhássemos tal atitude, certamente ficaríamos horrorizados com tamanha irresponsabilidade, com tanta falta de respeito com a própria vida!

Compreende-se então a dificuldade que as mulheres de alto risco têm para assumir a responsabilidade do auto exame. Na prática clínica isto é constatado quando se observa que os achados referidos pelas pacientes têm alta taxas de falsos positivos. Infelizmente, a quantificação da taxa de falsos negativos é bem mais difícil. Que sensação estas mulheres vivenciam a cada mamografia? Que papel imaginam que tenha a Quimioprevenção? Qual o custo da espera? E quando da constatação da condição de portadora de um gene mutante, que define uma suscetibilidade genética que, por sua vez, pode apontar um risco de 85%? O que oferecer diante de tantas indagações? Informação, medicação ou cirurgia?

São tantas as questões sem resposta única! Não existem dados que apontem para uma opção ideal de consenso que responda a questões tão subjetivas e que focam situações específicas onde as regras gerais não se aplicam.

O medo do câncer de mama que habita o universo do inconsciente coletivo das mulheres não é percebido de forma racional e estruturada, assim sendo, a capacidade de enfrentar as situações reais podem resultar em atitudes aparentemente aberrantes, como a negação, freqüentemente presentes. Será que para estas mulheres a terapia de substituição glandular poderia representar o alívio da ansiedade e do estresse associado à condição de risco? . Conforme o estudo recente de Frost e colaboradores , vários são os desfechos positivos após a cirurgia profilática. A diminuição da preocupação emocional sobre o possível desenvolvimento de um câncer e a melhora em vários indicadores de bem estar psicológico e social como : estabilidade emocional , diminuição dos níveis de estresse , aumento do auto-estima , melhora nas relações sexuais e percepção da feminilidade.       ( Frost  MH, et al. JAMA   2000,JUL 19; 284:319-324 )

Outra situação, igualmente complexa, é a daquela mulher sem risco familiar porém com diagnóstico de lesão proliferativa com atipia e que concentra o risco de toda uma existência em apenas 15 anos (Quadro 3). O questionamento segue linha semelhante: é possível neutralizar o risco? Para a paciente, no entanto, a questão derradeira é: risco é doença ou é apenas uma abstração estatística que estima uma probabilidade? A estatística nos mostra a magnitude matemática do risco, que passa a ser extremamente importante na adoção de estratégias de prevenção, pedra angular da medicina moderna.

Quadro 3. Risco de Câncer de Mama Relacionada à Característica Histo-Patológica da Lesão

NÃO-PROLIFERATIVAS

(RR =1,0)

PROLIFERATIVAS

(RR = 1,9)

ADENOSE

HIPERPLASIA MODERADA OU FLORIDA

MACRO OU MICROCISTO

PAPILOMA COM CENTRO FIBROVASCULAR

ECTASIA DUCTAL

 

FIBROADENOMA

HIPERPLASIA ATÍPICA DUCTAL OU LOBULAR (RR = 4,4)

Obs: Hiperplasia atípica SEM História familiar

         Risco absoluto = 8% em 15 anos

Obs: Hiperplasia atípica COM História familiar

         RR x 11 // Risco absoluto = 20% em 15 anos

 

Caixa de texto: Obs: Hiperplasia atípica SEM História familiar 
         Risco absoluto = 8% em 15 anos
Obs: Hiperplasia atípica COM História familiar
         RR x 11 // Risco absoluto = 20% em 15 anos
 

 

FIBROSE

 

 

MASTITE

 

MATAPLASIA APÓCRINA OU ESCAMOSA

 

HIPERPLASIA LEVE

 

 

Embora a mastectomia profilática possa ser apropriada em mulheres de alto risco de desenvolver câncer de mama estas mostraram-se menos propensas a realizá-la que aquelas de risco moderado. Um estudo realizado por Meiser e colaboradores (2000) mostrou uma forte correlação entre a inclinação a submeter-se à mastectomia profilática, altos níveis de ansiedade relaciona ao risco de câncer de mama e superestimativa dos riscos de câncer de mama e não encontrou associação entre o desejo manifesto de submeter-se à mastectomia profilática e o risco objetivo de câncer de mama. Daí depreende-se que as mulheres de risco moderado devem beneficiar-se de intervenções dirigidas a tentar diminuir a ansiedade relacionada ao medo de câncer de mama e a conseqüente superestimativa do risco de vir a desenvolver câncer de mama.

Parece pertinente avaliar o risco de câncer de mama dentro do contexto dos riscos que competem para a morte por outras causas.  A  morte entre mulheres de qualquer faixa etária é mais provável ser de outra causa que não o câncer  de mama.

A mortalidade por câncer de mama representa sempre uma curva ascendente em relação à idade, embora, proporcionalmente,  vá diminuindo com o tempo. Temos então que na meia idade a proporção de mortes por câncer de mama é maior, embora a incidência continue a aumentar com a idade. Este paradoxo pode ser explicado pela ascensão de outras causas de morte especialmente de origem cardiovascular que crescem exponencialmente. Os dados disponíveis demonstram que a maioria das mulheres que tem diagnostico de câncer de mama não morrem da doença.

Compreende-se, com o então exposto, porque ainda não se tem critérios estabelecidos para a indicação de Mastectomia Profilática. Por um lado temos as deduções obtidas através da epidemiologia clínica, nas quais observa-se um NNT de 1/6 neste grupo selecionado de mulheres com risco familiar (que representa a necessidade de realizar 6 MP para evitar um câncer de mama) e que, portanto, 86% das mulheres de alto risco submetidas à mastectomia profilática não se beneficiariam do procedimento pois nunca desenvolveriam a doença. Esta porém é uma visão crítica com foco no desfecho “doença ou não doença” e, por outro lado, não considera todas as implicações psicossociais relacionadas ou desencadeadas pelo medo do câncer que precisam necessariamente ser contempladas.

Parece mais sensato, no atual estágio do conhecimento em que se encontra a pesquisa científica relacionada às opções de tratamento e prevenção para o câncer de mama, que cada caso seja avaliado em bases individuais - observando características de risco pessoal e o grau de comprometimento psicológico associados às vivências prévias, à projeção de expectativas (fantasiosas ou não) e à dificuldade de aceitar o manejo do risco com outras medidas (alterações de hábitos de vida, quimioprevenção e seguimento programado) - para que se possa definir a indicação ou não de um procedimento cirúrgico como a mastectomia profilática.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, et al.  Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast câncer. N Engl J Med 1999;340:77-84.

MEISER B, BUTOW P FRIEDLANDER M ET AL. Intention to Undergo Prophylactic Bilateral Mastectomy. J Clin Oncol. 2000; 18: 2250-2257.

 Frost  MH, et al. Long term satisfaction on phycological social function following bilateral prophylactic mastectomy. JAMA   2000,JUL 19; 284:319-324 .

Borgen PI, et al. Patients regrets after bilateral mastectomy. Ann Surg Oncol 1998, Oct-Nov; 5(7):603-6

BucherHC, Weinbacher M, Gyr K. Inffluence of method of reporting study results on decision of physicians to prescribe drugs to lower cholesterol concentration. BMJ 1994;309:761-4.

Rajkumar SV, Sampathkumar P, GustafsonAB. Number needed to treat is a simple measure of treatment efficacy for clinicians J Gen Intern Med 1996;11:357-9.

 

 

 

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